Professor i urologi: Vi kan förvänta oss fortsatt förbättrad överlevnad vid metastaserad prostatacancer

Män med avancerad prostatacancer lever längre idag än för bara 15 år sedan. Dubbelbehandling med GnRH-analoger plus kemoterapi eller androgenreceptorblockerare tidigt efter diagnos är en stor del av förklaringen. Nya behandlingar är på väg som ytterligare kan förlänga överlevnaden. 

En svensk registerstudie har sett på alla män som diagnostiserades med metastaserad prostatacancer i Sverige från 2008 till 2020 och följt dem fram till december 2022. Den visar att den totala överlevnaden (OS) i patientgruppen ökade med cirka sex månader mellan tidsperioderna 2008-2012 och 2017-2020. Detta trots att mindre än hälften av männen fick dubbelbehandling 2020. 

Pär Stattin, professor i urologi vid Uppsala, har lett studien. Han säger att det ökande antalet män med metasterad prostatacancer som får dubbelbehandling kommer att öka överlevnaden i denna grupp ytterligare inom en snar framtid. 

– I studien har vi undersökt överlevnaden hos alla män, oavsett om de fått behandling eller inte, för att titta på effekten på gruppnivå. Vi hade fem år med data, så vi försökte också modellera hur utvecklingen kommer att se ut i framtiden. Vår modell pekar på att vi kan förvänta oss fortsatt förbättrad överlevnad, säger han. 

– Även om studien visar att antalet behandlade patienter ökade snabbt – från 1 procent av alla män 2016 till 44 procent 2020 – fanns det män med en lång förväntad överlevnad som inte fick dubbelbehandling ens under den senaste tidsperioden. Det är viktigt att undersöka varför i övrigt friska män inte får dubbelbehandling. Ekonomiska restriktioner kan vara en anledning. 

Läs mer om den svenska registerstudien här. 

Dubbelbehandling alltmer standard

Under studieperioden observerades en minskning av PSA-nivån hos patienterna vid tidpunkten för diagnosen. Enligt Pär Stattin måste detta tolkas som en förskjutning mot mindre tumörbörda vid diagnos. 

– Det finns en ökad uppmärksamhet om prostatacancer och PSA. Bland män med avancerad cancer har PSA-nivåerna vid diagnos sjunkit avsevärt. De skyhöga värden som vi ofta såg på 1980- och 90-talen förekommer sällan nu. Det gör att tumörbördan vid diagnos har minskat, vilket bidrar till bättre överlevnad, säger Pär Stattin. 

Kastrationsbehandling är hörnstenen i behandlingen av metastaserad prostatacancer, men dubbelbehandling är numera standard i Sverige.

En av anledningarna till att hälften av alla prostatacancerpatienter år 2020 inte fick dubbelbehandling tror Camilla Thellenberg Karlsson, överläkare vid Norrlands Universitetssjukhus, är att inte alla patienter har tillgång till en onkolog för bedömning och diskussion. Ytterligare anledningar är att många män har andra sjukdomar som gör dem mindre lämpliga för tuff kombinationsbehandling eller att de av andra skäl avstår från behandlingen. Livskvalitet viktig aspekt vid sjukdomen.

– Vi har en artikel som ännu inte är publicerad som visar att de allra flesta fall tas upp på mulitidiciplinära konferenser, men patienterna kanske ändå inte träffar en onkolog, säger hon.

Ytterligare OS-vinst i sikte

I framtiden kan man enligt Pär Stattin förvänta sig att tillkomsten av nya behandlingar kommer att ytterligare förbättra överlevnadskurvorna för män med avancerad prostatacancer. Randomiserade studier med trippelterapi (GnRH-agonister plus kemoterapi och en androgenreceptorblockerare) har visat ytterligare förlängd överlevnad för män med nydiagnostiserad metastaserad prostatacancer. 

– Trippelbehandling är nästa steg i utvecklingen. Längre fram finns också till exempel lutetium -177, som hittills använts för kastrationsresistent prostatacancer. Lutetium binder selektivt till celler som uttrycker prostataspecifikt membranantigen (PSMA). Men i september 2023 avrådde NT-rådet från att använda denna behandling på grund av för höga kostnader, säger Pär Stattin. 

– PARP-hämmare är en annan väg framåt, de kan dock bara kan ges till män med kastrationsresistens och som dessutom har en mutation i BRACA1 eller BRACA2. 

Trippel används redan

Vid omfattande tumörbörda eller högrisktumör ges redan ofta trippelbehandling med cytostatika. För två år sedan publicerades den första studierapporten (PEACE -1) som visade att trippelbehandling är bättre än dubbelbehandling. Den stora frågan i dag, menar Camilla Thellenberg Karlsson, är att avgöra vilka patienter som ska ha trippelbehandling och vilka som får mer nytta av dubbel hormonbehandling. 

– Problemet är att det inte finns någon studie som jämför dubbelbehandling med modern hormonbehandling mot trippelbehandling, och det kommer det nog inte att bli, säger hon. 

– Vi lär oss ständigt och kan nu mer biologiskt styra vem som ska få vilken behandling. Det görs många studier runt om i världen, där forskare försöker kartlägga olika biomarkörer. 

ProBio är ett exempel på en sådan studie. Det är en flerarmad, biomarkördriven studie som har inkluderat patienter med spridd icke-hormonkänslig prostatacancer. Studien syftar till att undersöka hur information från ett blodprov från patienterna inför behandlingsstart kan förbättra valet av behandling.

En ekonomisk utmaning

Prostatacancer är den i särklass vanligaste cancerformen bland svenska män och cirka 1 000 män med en medianålder på 74 år diagnostiseras med metastaserad prostatacancer varje år. 

– Det finns alltså en stor grupp män som lever med metastaserad prostatacancer där behandling nu måste ges i olika stadier av sjukdomen, vilket förlänger livet. Problemet är att flera av dessa mediciner är dyra och patienterna är många, säger Pär Stattin.

Historiskt har patienter med prostatacancer enligt Pär Stattin behandlats styvmoderligt. De har "varit tyst och de har lidit". Men det har hänt mycket och de drabbade männen börjar sakta få en röst, till exempel genom Prostatacancerförbundet. 

– Trenden går mot att prostatacancer blir en sjukdom som oftast går att bota. Om bot inte är möjligt kan patienten ändå oftast leva i flera år, oftast med god livskvalitet med hjälp av dessa nya bromsmediciner.  

Ruta: Studien om dubbelbehandling

Forskarna från Uppsala universitet undersökte via Nationella prostatacancerregistret (NPCR) alla män som diagnosticerades med metastaserad prostatacancer i Sverige mellan åren 2008 och 2020. 11 382 män med en medianålder på 74 år ingick. Resultaten visade att år 2016 fick bara 1 procent av alla män dubbelbehandling, för att ha ökat till 40 procent 2020. Den största ökningen av behandlingar skedde bland män under 65 år och minst var ökningen bland män över 80 år. Överlevanden ökade med sex månader mellan tidsperioderna 2008-2012 och 2017-2020.