Enighet om 1L och 2L behandling för HR+/HER-bröstcancer i Norden - men oenighet om 3L

Nordiska bröstonkologer är överens om vilken behandling som ska användas vid 1 och 2L av hormonreceptorpositiva/HER2-negativ (HR+/HER2−) avancerad bröstcancer (aBC). Däremot råder inte konsensus om behandling av 3L.

Det visar en nyligen publicerad Delphi-studie.

– Vi tror ibland att vi i de nordiska länderna är mer lika än vi är. Vi har samma uppfattningar om mycket men det finns skillnader, framförallt när det vetenskapliga stödet för nya behandlingar är svagare. Införandet av målstyrda behandlingar varierar mellan de nordiska länderna, säger Barbro Linderholm, docent i onkologi och överläkare på Sahlgrenska sjukhuset. 

HR+ HER2- vanligaste subtypen

I Norden stod bröstcancer för cirka 25 procent av alla cancerfall och 14 procent av alla cancerrelaterade dödsfall mellan 2015 och 2019. HR+/ HER2− är den vanligaste subtypen, med cirka 70 procent av alla cancerformer i bröstcancer. Den har en god prognos, men i 20–30 procent av fallen förekommer återfall.

Behandlingsalternativ för avancerad bröstcancer inkluderar användningen av endokrin terapi (ET), ET i kombination med riktade terapier, såväl som kemoterapi (CT), kombinationskemoterapi med flera typer av kemoterapi/cytostatika eller kemoterapi i kombination med andra läkemedel.

I Norden är ET kombinerat med en cyklinberoende kinas (CDK)4/6-hämmare den föredragna behandlingen för 1L och 2L terapi vid HR+/HER2− avancerad bröstcancer.

Inte konsensus för 3L terapi

I Delphi-studien deltog 28 bröstonkologer från Norden. Studien undersökte olika perspektiv av avancerad bröstcancer inklusive behandlingsstrategier för HR+/HER2- avancerad bröstcancer, med målet att analysera om konsensus (70 procents överenskommelse) fanns. Studiens frågeformulär täckte behandlingsmönster i de tre första terapilinjerna, oligometastatisk sjukdom, de novo avancerad bröstcancer, hjärnmetastaser, ålder, visceral kris, strålbehandling, diagnostik och kliniska riktlinjer.

Konsensus nåddes om vissa av de ämnen där säkerheten för tillgängliga bevis är hög och de nuvarande internationella och nationella riktlinjerna är i linje; behandling i 1L och 2L terapi, vid oligometastatisk sjukdom, vid visceral kris, vid diagnos av hjärnmetastaser och för överväganden beroende på patientens ålder.  

Konsensus nåddes det inte för 3L terapi, definitionen av oligometastatisk sjukdom och lokal behandling av primärtumör hos patienter med de novo avancerad bröstcancer.  

Behandlingen kan skilja sig åt

Även om nationella och internationella riktlinjer för behandling vid HR+/HER2− avancerad bröstcancer delar liknande principer kan behandlingen i kliniska miljöer skilja sig åt och även variera mellan länder. En orsak kan vara tillgänglighet och nationell ersättning för nya behandlingar. Behandlingsstrategier kan också spegla skillnader i behandlingsområden med låga bevisnivåer.

Att inte konsensus nåddes för 3L terapi kan förklaras med att flera olika 3L-terapier fanns med i de nordiska nationella behandlingsriktlinjerna vid tidpunkten för studien. Det fanns också heterogena rekommendationer för tredje eller senare behandlingslinjer i de internationella riktlinjerna. 

– Jag tycker inte det är så konstigt att det är större variation vad gäller 3L behandling.  Patienterna har fått flera tidigare behandlingslinjer med varierande effekt och varierande grad av biverkningar. Bevisläget vid 3L är svagt då mycket få studier genomförs i denna grupp, de flesta sker i 1L och 2L, säger Barbro Linderholm.  

När det gäller effekten av att kirurgiskt avlägsna primärtumör vid de novo avancerad bröstcancer, visar tillgängliga studierna motstridiga resultat. Den största studien från USA visar att det inte är någon fördel att operera den primära brösttumören för patienter som har generaliserad sjukdom vid diagnos och därför rekommenderas detta inte. Detta kan ha bidragit till bristen på konsensus.  

En positiv och en negativ studie

Det rådde inte heller konsensus om definitionen av oligometastatisk sjukdom. De flesta paneldeltagare – 67 procent - definierade detta som närvaron av upp till tre metastaser. I de då gällande ESMO/ABC5-riktlinjerna definieras det som ett "begränsat i antal och storlek av metastaserande lesioner (upp till 5 och inte nödvändigtvis i samma organ)".

I de nordiska behandlingsriktlinjerna fanns däremot ingen definition, även om det fanns rekommendationer för behandling. Konsensus nåddes dock om användningen av systemisk underhållsbehandling. Värdet av lokal behandling är oklar och patienter rekommenderas att delta i kliniska prövningar om det är möjligt. 

– Vi har en positiv och en negativ studie. COMET-studien, där 18 av de 99 deltagarna hade bröstcancer, visade på en statistiskt signifikant förbättrad för både totalöverlevnad (OS) och progressionsfri överlevnad (PFS) för de som randomiserades till tillägg av stereotaktisk ablativ radioterapi mot metastaserna. De få patienterna med bröstcancer (18 personer) bedömdes för litet för att kunna ligga till grund för att rekommendera behandlingen. I juni- 22 publicerades en amerikansk studie med 125 bröstcancerpatienter. Där syntes ingen som helst fördel med tillägget av lokalbehandling, säger Barbro Linderholm. 

En stor europeisk fas3-studie, TAORMINA, har startat för att undersöka om tillägget av SABR till 1L systemisk behandling förlänger OS och PFS. 300 bröstcancer-patienter förväntas ingå. Studien utgår från Göteborg och kommer att genomföras i Sverige och sju andra europeiska länder.  

Nya målinriktad behandlingar

De senaste åren har målinriktad läkemedelsbehandling (Antibody Drug Conjugate, ADC) väckt stora förhoppningar. 

– Man har kopplat cytostatika till målriktade antikroppar som trastuzumab som riktar sig mot HER2-receptorn. Ett mycket effektivt läkemedel, trastuzumab deruxtecan eller T-DXd finns för HER2 positiv bröstcancer. T-DXd har även visat god effekt vid behandling av CNS-metastaser. Senare presenterades data som visar att T-DXd även fungerar vid HER2-low bröstcancer, säger Barbro Linderholm. 

– En annan ADC behandling är Trodelvy som riktar sig mot Trop2-receptorn som uttrycks hos majoriteten av trippelnegativ bröstcancer och som också visat en förlängd överlevnad i denna grupp.  

Flera ADC är under utveckling. Ett annat målstyrt nytt läkemedel är tucatinib, en tyrosinkinashämmare som är effektiv och har mindre biverkningar än föregångarna.  

– Denna riktar sig mot HER2 receptorn och har precis som T-DXd visat god effekt vid behandling av CNS-metastaser. Detta är viktigt då detta är en relativt vanlig metastasering vid HER2+ sjukdom, säger Barbro Linderholm.