Nya HER2-kategorier skapar utmaningar för svenska patologer
Flera forskare och patologer menar att vi nu måste skapa nya undergrupper för HER2-negativa, men det skapar utmaningar inom diagnostiken.
Nya HER2-riktade behandlingar har visat sig effektiva för patienter med HER2-positiv bröstcancer men nå också HER2-negativ bröstcancer, eller snarare HER2-låg. Framför allt är det resultaten från fas 3-studien DESTINY-Breast04 som har ställ tidigare begrepp på ända.
Flera forskare och patologer menar därför att vi nu måste skapa nya undergrupper till HER2 som tidigare klumpats ihop som HER2-negativa. Precis som tidigare behövs en positiv klass för patienter med HER2 3+ och med är HER2 2+ med påvisad genamplifiering vid in situ-hybridisering (ISH+) och en negativ för dem med HER2 0.
Nytt är behovet av att skapa en egen för patienter med HER2 1+ och 2+ med ISH-, och den gruppen går än så länge under namnet HER2-låg. Om denna grupp även ska räknas som en ny entitet är mer oklart, här finns fortfarande olika meningar bland forskare och patologer.
Om HER2-låg är en ny entitet är oklart
Vid Onkologisk Tidskrift seminarium Post SABCS Sverige höll Anna Ehinger, överläkare och bröstpatolog i Region Skåne, en föreläsning om varför det är viktigt att särskilja de olika typerna av HER2. Men även om svårigheten att göra just det.
– Tyvärr har även de mest erfarna patologerna svårt att med konventionella metoder och gällande riktlinjer visuellt uppskatta andelen cellmembran som har en svag infärgning för att på så sätt avgöra om en patient är en nolla eller en 1+. Än mer utmanande är det i gränslandet mellan score 0 och 1+
Gränsen mellan 0 och 1+ är dessutom artificiellt skapad och går just nu när patologerna på sina bilder får en infärgning av cellmembranet på ett uppskattat och subjektivt definierat värde på 10 procent.
– I och med att det nationella Kvalitetsregister för Bröstcancer fram till 2021 registrerade HER2 0 och HER2 1+ som en enda grupp finns inga lätt tillgängliga data om antalet HER2 0 vs HER2 1+ i Sverige. Detta har medfört att en del patologer har är skrivit HER2 0/1+ på en del kliniska rapporter istället för att lägga för mycket jobb på en bedömning som inte var efterfrågad. Och som då inte hade någon känd klinisk relevans.
Nästa steg – HER2-ultralåg
Det är dessutom på väg att bli än mer komplicerat eftersom patologer nu även har börjat tala om HER2-ultralåg, och dit hör patienter som hamnar någonstans i gränslandet mellan 0 och 1+. Det skulle kunna betyda att vi förutom en ny grupp för HER2-låg även skulle få en grupp under det förmodade namnet HER2-ultralåg.
Frågan om denna hårfina skillnad mellan grupper har någon relevans blir då rimlig. Men enligt Anna Ehinger finns det goda skäl för uppdelning.
– Nya rön indikerar dessutom att HER2 0 har en starkare proliferation och något sämre överlevnad jämfört med HER2 1+. Därmed finns ett medicinsk behov av att särskilja patienter med HER2 0 från dem som i fortsättningen sannolikt kommer att klassas som HER2-låg.
Dessutom uppskattas att 60 procent av alla som hittills har hamnat i gruppen HER2 negativ med den nya indelningen skulle klassificeras som HER2-låga. Och det är vanligaste bland patienter med en östrogenreceptorpositiva (ER-positiva) tumörer jämfört med bland patienter med en trippelnegativ tumör.
– Gissningsvis kommer att som är en del av vårdprogrammet få se den här uppdelningen i nästa KVAST-bilaga.
Det som framför allt har skapat ett behov av en ny klassificering är antikroppsläkemedelskonjugatet Enhertu (trastuzumab deruxtecan, T-DXd). Det är en behandling som har haft praxisförändrande effekt på HER2-positiv bröstcancer – men som även har visats sig vara effektiv för patienter med cancer.
Det som krävs för att patologerna ska kunna gör en säkra bedömningar är att de får tillgång till objektiva metoder som bildanalysvertyg.
– Att göra den klassificeringen rent visuellt är i det närmaste omöjligt men nu har många labb fått tillgång till de verktyg som krävs och därför kommer fler patienter att placeras i rätt kategori.
