NELSON-expert: Sverige bör snarast starta screening av lungcancer

Screening av svenska rökare borde påbörjas omedelbart i stället för att Socialstyrelsen ska slösa tid på en ny förstudie bara för att ta reda på om Sverige överhuvudtaget ska arbeta vidare med att implementera ett screeningprogram i framtiden.

Bevisen finns och flera undersökningar visar att en förstudie bara är att förhala det hela.

Det menar den holländske professorn och screeningspecialisten vid Erasmus Medical Center i Rotterdam, Harry J. de Koning, som också ligger bakom den berömda NELSON-studien. Studien är den största någonsin, där man utvärderat effekten av screening hos personer som röker samt hos före detta rökare.

”Min bedömning är att ett screeningprogram i Sverige skulle kunna rädda mer än 800 liv om året. Varje år dör cirka 4 000 svenskar av lungcancer. Jag tycker verkligen inte att det behövs ännu fler studier i Sverige. Se istället till att komma igång med screening för lungcancer, säger Harry J. de Koning till Onkologisk Tidskrift.

I januari fick han ta emot 8 miljoner euro från EU för att fortsätta arbetet med att implementera screeningprogram för lungcancer i Europa.

de Koning uppskattar att var femte svenskt dödsfall i lungcancer skulle kunna förhindras om Sverige inför screeningprogram. 

Enligt försteförfattaren Harry J. de Koning och hans kollegor, visar den holländsk-belgiske randomiserade NELSON-studien att 39 procent av kvinnorna och upp till 61 procent av de kvinnor som tillhörde en högriskgrupp samt 26 procent av männen skulle fått behandling i tid och således undgått att dö av lungcancer om de regelbundet hade screenats med lågdos CT-scanning (LDCT).

”Vi har nu tillräckliga bevis för att börja implementera screeningprogram i Europa. Det finns ingen anledning att vänta med ett införande, om vi vill upptäcka cancer i ett så tidigt stadium som möjligt, så att patienterna blir friska istället för att dö av sin cancer,” säger Harry J. de Koning och tillägger att han är fullt på det klara med att det fortfarande finns saker där vi kan bli ännu klokare.

”Men det är inget som motiverar att inte komma igång med lungcancerscreening inom en snar framtid. Vi har redan tillräckliga bevis för att screening räddar liv. I Sverige talar vi om 800-900 liv om året. Det är cirka 20 procent av alla de svenskar som varje år dör i lungcancer.”

Lungcancer är en av de vanligaste cancerformerna i Sverige. Även om behandlingen till viss del har förbättrats så dör många fortfarande av sjukdomen. En anledning är att den upptäcks försent. När patienten får sin diagnos är sjukdomen redan spridd. Tidig diagnostik skulle leda både till skonsammare behandling, färre komplikationer och högre överlevnad.

NELSON-studien undersöker de potentiella fördelarna med CT-screening när det gäller att få ner dödligheten i lungcancer. I studien ingick sammanlagt 15 792 personer mellan 50 och 74 år, varav cirka hälften utgjordes av en kontrollgrupp. Bägge grupperna bestod av både aktiva rökare och före detta rökare mellan 50 och 74 år. Samtliga deltagare hade rökt mer än 10 cigaretter om dagen i mer än 30 år eller 15 cigaretter i mer än 25 år. Även personer som svarade upp mot kriterierna, men som slutat röka under de senaste 10 åren, inkluderades i studien. 84 procent av studiedeltagarna var män och 16 procent kvinnor. Personerna i screeninggruppen scannades under år 1, 2 och 4, samt under år 6,5. Uppföljningsperioden var 10 år.

”Vi talar om en sjukdom där vi ännu inte har lyckats få ner dödligheten särskilt markant. Det kan vi få med screening. Det finns nu tre undersökningar som visar stark evidens för att så är fallet. En mindre tysk studie, en stor amerikansk och nu har vi den här stora europeiska studien. Jag tycker faktiskt att denna tvekan om att införa screening leder tanken till att man diskriminerar rökare. Det är inte rättvist att, bara för att sjukdomen oftast är rökrelaterad, så drar man sig för att införa screening. Även många andra cancerformer är kopplade till livsstil,” förklarar de Koning.

Under loppet av studiens 10-årsuppföljning hittade man bland de som screenades 400 deltagare med lungcancer jämfört med 350 i kontrollgruppen. Knappt hälften av de med cancer i screeninggruppen befann sig i stadium 1 när tumören upptäcktes, 65-70 procent var i stadie Ia-II.

I kontrollgruppen var däremot 70 procent av deltagarna i stadium III/IV när de fick sin diagnos. Enligt de Koning avled 206 patienter i kontrollgruppen av sin lungcancer medan endast 156 i screeninggruppen avled.

 I följande studie var förhållandet i minskad dödlighet i lungcancer mellan screeninggruppen och kontrollgruppen 0,75 efter 8 år (95 % C1 0,59–0,95,P=0,015), 0,76 efter 9 år (95 % C1 0,60–0,95, P =0,012) och 0,74 efter 10 år (95 % C10,60–0,91, P= 0,003). Motsvarande siffror för kvinnor var 0,39 (95 % C1 0,18–0,78, P= 0,0037), 0,47 (95 % C1 0,25–0,84, P= 0,0069) och 0,61 (95 % C1 0,35–1,04, P= 0, 0543). Den totala riskjusteringen för män var 0, 74.

Att kvinnor har så mycket större riskreduktion än män tillskriver Harry J. de Koning särskilda biologiska egenskaper hos kvinnor och att de eventuellt har andra rökvanor och röker andra typer av cigaretter. Men det är en möjlig statistisk variation som beror på att det var färre kvinnliga deltagare. Studien var ursprungligen tänkt att endast undersöka män, men man beslutade att också inkludera kvinnor.

”Sett med mina ögon är effekten av screening större för kvinnor än för män, vilket hänger samman med deras kön. Vi upptäcker lungcancer i tidigare stadier hos kvinnor än hos män. Därför blir det positiva utfallet ännu större för kvinnor.

Det gör att det är särskilt viktigt att lungcancerscreening införs för kvinnor, fastslår de Koning och förtydligar att om man tittar på den minskade dödligheten hos kvinnorna i studien, i ljuset av mammografiscreening, så ger det stora fördelar att screena även för lungcancer. Också när det  kommer till kostnadsbesparingar.

Siffrorna visar samma sak när man jämför tarmcancerscreening med screening för lungcancer.

Lungcancerscreening står sig bra i jämförelse med andra screeningprogram för cancer. Så vårt budskap är – Kom igång med screening för personer över 60 år som har 40 års rökande bakom sig,” säger Harry J. de Koning

När NELSON-studien publicerades i januari 2020 i den medicinska tidskriften, New England Journal of Medicin blev den väl mottagen av de internationella företag som är involverade i utredning och behandling av lungcancer. Tillsammans med onkologer kräver dessa företag nu att nationella screeningprogram i form av LDCT implementeras.

Jan Nyman, onkolog och överläkare vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg, sade i samband med den första presentationen av studien vid Världskongressen för Lungcancer i Toronto, Kanada i oktober 2018:

”Detta är mycket positivt och står sig väl mot vad man uppnår vid andra screeningprogram för cancer. Jag hoppas att resultaten kan ligga till grund för ett införande i Sverige.”

Men även kritiska röster hördes, då i samband med publiceringen j januari i år. Bland annat från den svenska screeningspecialisten och Cochraneforskaren, Minna Johansson, som förhöll sig avvaktande till ett nationellt svenskt genomförande av ett screeningprogram. Hon menade att de positiva vinsterna inte är tillräckligt tydliga. Om denna kritik säger de Koning:

”Det är ju rent nonsens. Lungcancer är den dödligaste cancerformen i Europa. Om vi kan minska antalet dödsfall, som nu tre godkända studier visar, så är det omöjligt för mig att se någon anledning till att vi inte skulle införa screening. Ju förr desto bättre.”