- först med nyheter om medicin

Över hälften av alla AML-patienter saknar effektiv behandling

Tillgång till behandling med Venclyxto (venetoclax) har gjort stor skillnad för äldre och svagare patienter med akut myeloid leukemi (AML), men över hälften av den totala patientpopulationen har fortfarande inga effektiva behandlingsalternativ. Nya behandlingsstrategier kan kanske förändra bilden.

I början av november i år samlades AML-experter från hela Norden till ett virtuellt möte. Mötet hölls i Hæmatologisk Tidsskrifts regi och det syftade till att belysa de aktuella utmaningarna i behandlingen av äldre och svagare AML-patienter i Norden. På mötet diskuterade de inbjudna experterna bland annat ett antal fall. Det första fallet gällde en 71-årig man som hade fått behandling med azacitidin för myelodysplastiskt syndrom (MDS). Sjukdomen hade sedan dess framskridit och utvecklats till AML. På frågan om patientens alternativ svarade en expertpanel samstämmigt att det i denna situation inte fanns några bra standardbehandlingar.

Fallet är långt ifrån isolerat. För cirka en av två AML-patienter är behandlingsmöjligheterna mycket begränsade.

- En fjärdedel av våra patienter är över 80 år när de får diagnosen AML. De kan inte tolerera intensiv kemoterapi och endast ett fåtal kommer att vara kandidater för azacitidin plus venetoclax. För patienter mellan 70 och 80 år finns det nästan alltid något att göra, men vi har vanligtvis bara en behandlingslinje att lyckas med innan alternativen tar slut, säger Hans Beier Ommen, överläkare på kliniken för blodsjukdomar vid Århus universitetssjukhus.

Hans Beier Ommen representerade Danmark på nordiska AML-webinariet.

Förmodas utveckla resistens

En av de patientgrupper som är svårbehandlad är – som redan nämnts – patienter som fått behandling med azacitidin för sin MDS, men som sedan dess progredierat och utvecklat AML.

- Vi kan se att ju fler serier med kemoterapi vi måste ge, desto lägre är sannolikheten för ett gott resultat. Det är mycket osannolikt att en patient som fått azacitidin medan patienten hade MDS kommer att uppleva effekt av kemoterapi efter att sjukdomen har fortskridit och utvecklats till AML. Omvänt är chansen för effekt större om patienten inte har fått kemoterapi medan han eller hon haft MDS. En form av resistens håller tydligen på att utvecklas, säger Hans Beier Ommen.

Det är i princip möjligt att behandla MDS-patienter, som progredierar på azacitidin och utvecklar AML, med intensiv kemoterapi.

- Utmaningen här är att patienterna ofta är över 70 år och inte tål den intensiva behandlingen, säger Hans Beier Ommen.

Venetoclax plus azacitidin har nyligen rekommenderats av Medicinska rådet för äldre eller svaga AML-patienter som inte är kandidater för intensiv kemoterapi. Det finns dock inga uppgifter om kombinationen är effektiv hos gruppen AML-patienter som tidigare hade MDS och som mottagit behandling med azacitidin medan de hade MDS. I registreringsstudien VIALE-A , som ligger till grund för amerikanska och europeiska myndigheters godkännande av venetoclax i första linjen, exkluderades dessa patienter.

- Det berodde förmodligen på att man från företagets sida befarade att behandlingen inte skulle fungera lika bra här – man var rädd för att patientgruppen skulle försämra data. Så vi vet egentligen inte om det hjälper, och därför är vi tveksamma till att ge venetoclax till den här gruppen, säger Hans Beier Ommen.

Venetoclax har testats på patienter med AML utvecklad från MDS som har fått behandling med azacitidin i fas III-studien som kallas VIALE-C . Här har dock venetoclax studerats i kombination med cytarabin. Data visar att behandlingen hade en effekt på den totala överlevnaden (OS), men effekten var mindre övertygande än den som sågs i VIALE-A.

- Detta kan tyda på att de nämnda patienterna har minskat den totala överlevnaden. Baserat på data från VIALE-C skulle man mycket väl kunna överväga att behandla patienterna med venetoclax plus cytarabin när de progredierar med azacitidin, men jag är inte övertygad om att det är rätt väg att gå, säger Hans Beier Ommen.  

En svår balansgång

Det finns fortfarande inga publicerade data om venetoclax plus azacitidin hos patienter med MDS. Trots detta är det en behandling som man i Århus har ansökt om och fått tillstånd att använda i flera fall.

- Just nu är vår praxis att vi startar MDS-patienter på azacitidin, och om vi inte ser någon effekt lägger vi till venetoclax. Det gör vi i första hand för att försöka förhindra att sjukdomen fortskrider och blir AML – för då är det som sagt inte så mycket vi kan göra, säger Hans Beier Ommen.

Han tillägger:

- Det är ett svårt fält att navigera. Azacitidin kan verka efter en behandlingsserie, men vi ser också att effekten kommer först efter sex eller åtta serier. Så när är det rätt att lägga till venetoclax? Och borde vi ens göra det? Det är fullt möjligt att MDS-patienternas benmärg är för skör och att behandling med venetoclax blir för giftig för dem. Vi vet inte än.

Hans Beier Ommen ser fram emot att få data från de pågående studierna som undersöker venetoclax vid MDS. Några av dessa studier kommer att rapportera data vid amerikanska hematologiska kongressen ASH, som kommer att hållas i början av december i år.

Nya möjligheter i sikte

Venetoclax är förmodligen inte det enda läkemedlet som kommer att göra en positiv skillnad för äldre/'unfit' AML-patienter under de kommande åren. Enligt Hans Beier Ommen är det flera studier på gång som kan visa sig bli spännande. Bland annat studier med bispecifika antikroppar.

- Till exempel pågår just nu en studie på Rigshospitalet som testar en bispecifik antikropp riktad mot proteinet WT1. WT1 är egentligen ett intracellulärt protein, men hos patienter med en viss HLA-typ uttrycks det på ytan av AML-cellerna. Enligt mina uppgifter är det många avdelningar som har tagit med patienter i studien, så det ska bli spännande att se vad detta leder till, säger Hans Beier Ommen.

CD123 är ett av de andra målen som utforskas.

IDH1- och IDH2-hämmare har under ett antal år väckt stor uppmärksamhet i AML-kretsar, men efter att IDH2-hämmaren misslyckades i fas III har förväntningarna minskat rejält.

- Enligt rapporter borde IDH1-hämmaren vara mer effektiv, men den har fortfarande aldrig testats i en fas III-studie. Så jag vet inte hur mycket vi ska förvänta oss här. Det finns en europeisk studie som närmar sig sitt slutskede som har undersökt IDH1- och IDH2-hämmare i kombination med intensiv kemoterapi. De uppgifterna blir det spännande att få en inblick i, säger Hans Beier Ommen.

Han understryker dock att alla nya läkemedel just nu står inför utmaningen att venetoclax ännu inte har hittat sin rätta plats i behandlingsalgoritmen. Och tills det sker är det svårt att veta vilken komparator de nya ämnena ska jämföras med.

- Hur ser till exempel framtiden ut för de 65-75-åriga AML-patienterna? Ska de få intensiv kemoterapi? Eller har de bättre nytta av azacitidin plus venetoclax? Vi har en studie på gång i Danmark som förhoppningsvis kommer att göra oss klokare, men än så länge vet vi inte, säger Hans Beier Ommen.

Han tillägger:

- Vi vet inte heller om det kommer att förlänga överlevnaden att ge venetoclax i kombination med intensiv kemoterapi i första linjen till de yngre patienterna med god prestationsstatus. Här väntar vi på svar från en stor europeisk studie som kommer att rapportera data om tidigast fem år.

  • Skapad

Chefer

Chefredaktör och ansvarig utgivare:

Kristian Lund
Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.

Chefredaktör:

Nina Vedel-Petersen
Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.

Chefredaktör Sverige

Ingela Loell
Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.

Kommersiell chef

Marianne Østergaard
Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.

 

 

 

Redaktion

Nordisk redaktionschef

Bo Karl Christensen
Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.

Journalister

Ann Fernholm
Madeleine Salomon
Marie Skoglund
Per Westergård
Sara Nilsson